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Begutachtung nur durch den MDK

Die Krankenkasssen dürfen zur Begutachtung ihrer Leistungspflicht nur den MDK einschalten.

Das Bayerische Landessozialgericht (LSG) hat mit Urteil vom 20.06.2017 (Az. L 5 KR 260/16) festgestellt, dass die Krankenkassen die Notwendigkeit einer durch Heil- und Kostenplan beantragten Implantatversorgung gemäß § 275 Abs. 1 Ziff. 1 SGB V nur durch den MDK prüfen lassen dürfen.

§ 275 Abs. 1 Ziff. 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßem Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Im Falle einer geplanten Maßnahme zeigt nach Auffassung des LSG bereits die Gesetzeshistorie, dass allein der MDK zur Stellungnahme berechtigt ist. § 275 Abs. 1 Ziff. 1 SGB V regelt nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers demnach umfassend die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst für die vertragszahnärztliche Versorgung, mithin auch für die Implantatversorgung.

Das Recht zur Beauftragung eines anderen Gutachters ergibt sich auch nicht aus dem Bundesmantelvertrag BMV-Z bzw. EKV-Z und dem darin geregelte Gutachterwesen. Diese vertraglichen Vereinbarungen betreffen ausweichlich der Entscheidung zwar den Zahnersatz und bestimmen, dass die Krankenkasse den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen kann. Damit sei aber keine von §§ 13 Abs. 3a, 275 Abs. 1 SGB V abweichende Regelung getroffen worden. Untergesetzliche Regelungen wie der Bundesmantelvertrag vermögen im Übrigen § 275 Abs. 1 SGB V nicht abzuändern, da der Gesetzgeber hierfür keine entsprechende Ermächtigung erteilt hat.

Da die Krankenkasse in dem vorliegenden Fall die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V nicht eingehalten hatte, galt der Heil- und Kostenplan als genehmigt.