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Aktuelles

Delegation von ärztlichen Leistungen an nichtärztliche Mitarbeiter

Für jeden Arzt gilt der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Gleichwohl muss er nicht in jedem Einzelfall sämtliche Leistungen in vollem Umfang höchstpersönlich erbringen. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die vom Arzt angeordnet ist und von ihm verantwortet wird. Diese Leistungen werden dem Arzt als eigene zugerechnet und er darf sie als Ausnahme zum Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung als selbständige ärztliche Leistung berechnen.

 

Eine unwirksame Delegation führt dementsprechend zu einer Falschabrechnung. Außerdem trägt der Arzt die volle Haftung auch für Pflichtverletzungen durch nichtärztliche Mitarbeiter bei der Durchführung delegierter Leistungen. Daher ist es von großer Bedeutung, welche Leistungen an nichtärztliche Mitarbeiter delegierbar sind und welche Qualifikation diese haben müssen. Generelle Regelungen hierzu existieren nicht und die Gerichte entscheiden nur im Einzelfall. Eine Orientierungshilfe bietet eine zwischen der  Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung getroffene Vereinbarung für den vertragsärztlichen Bereich (Anlage 24 Bundesmantelvertrag-Ärzte). Nachfolgend werden die wichtigsten Punkte aufgezeigt, die bei der Delegation zu beachten sind.

 

1. Weisungsbefugnis

Der Arzt muss gegenüber dem nichtärztlichen Mitarbeiter weisungsbefugt sein. Dies ist durch eine schriftliche Vereinbarung sicherzustellen. Hier bietet sich eine entsprechende Regelung im Arbeitsvertrag an.

 

2. Delegationsfähigkeit der Leistung

2.1. Nicht delegierbare Leistungen

Höchstpersönliche Leistungen, die dem Kernbereich ärztlicher Tätigkeit zuzurechnen sind, dürfen nicht delegiert werden. Dazu zählen insbesondere die Anamnese*, Diagnose, Indikationsstellung, die Untersuchung des Patienten einschl. invasiver diagnostischer Leistungen, die Aufklärung* und Beratung des Patienten sowie die Entscheidung über die Therapie und Durchführung invasiver Therapien und operativer Eingriffe (*Siehe hierzu auch 2.2.).

 

2.2. Delegierbare ärztlichen Leistungen

Hierzu enthält der Anhang zur Vereinbarung in Anlage 24 BMV-Ä einen Katalog, der beispielhaft delegierbare ärztlichen Tätigkeiten aufgeführt (z.B. Injektionen und unterstützende Maßnahmen zur Diagnostik wie Blutentnahme, Blutdruckmessung und EKG). Zu einigen Tätigkeitsbereichen gibt es besondere Hinweise (z.B. Erforderlichkeit eines vorherigen Arzt-Patienten-Kontakts) und es werden die typischen Mindestqualifikationen aufgezeigt.

 

Bei der Anamnese* ist es zulässig, wenn entsprechend qualifizierte Mitarbeiter mit Patienten vorbereitend einen Anamnesefragebogen durcharbeiten und der Arzt die Angaben im nachfolgenden Gespräch überprüft und eventuell ergänzt. Im Rahmen der Aufklärung* ist das Aushändigen standardisierter Informationsmaterialien und die Unterstützung bei deren Erläuterung möglich, wobei der Arzt sich im Aufklärungsgespräch mit dem Patienten davon überzeugen muss, dass er die schriftlichen Hinweise gelesen und verstanden hat.

 

3. Qualifikation der nichtärztlichen Mitarbeiter

3.1. Allgemeine Anforderung an die Delegation

Die Entscheidung ob und an wen der Arzt delegiert, hängt von der Qualifikation des Mitarbeiters ab. Dabei muss sichergestellt sein, dass der Mitarbeiter aufgrund seiner beruflichen Qualifikation oder seiner allgemeinen Kenntnisse und Fähigkeiten für die Erbringung der delegierten Leistung geeignet ist (Auswahlpflicht). Der Arzt hat den Mitarbeiter außerdem zur selbstständigen Durchführung der Leistung anzuleiten (Anleitungspflicht) und regelmäßig zu überwachen (Überwachungspflicht). Für die Einhaltung dieser Pflichten haftet der Arzt persönlich. Ausschlaggebend für den Umfang der Anleitung und Überwachung ist die Qualifikation des Mitarbeiters.

 

3.2. Delegation an Mitarbeiter mit abgeschlossener Ausbildung im Gesundheitswesen

Als typische Mindestqualifikation gilt nach den Vorgaben im Bundesmantelvertrag der Abschluss zur Medizinischen Fachangestellten oder eines vergleichbaren Fachberufes im Gesundheitswesen. Hier ist es ausreichend, die formelle Qualifikation durch das Zeugnis festzustellen sowie durch einen Blick in das entsprechende Curriculum zu prüfen, ob die zu delegierende Leistung Teil der Ausbildung war und diese formelle Qualifikation auch den tatsächlichen Fähigkeiten entspricht. Die Qualität der Leistung muss im Verlaufe der Zeit stichprobenartig überprüft werden. Es ist zu empfehlen, sich hierüber Notizen mit Datum der jeweiligen Maßnahme anzufertigen.

 

3.3. Delegation an nicht qualifizierte Mitarbeiter

Eine Delegation an Mitarbeiter, die keine abgeschlossene Ausbildung in einem Fachberuf des Gesundheitswesens besitzen, ist grundsätzlich nicht ausgeschlossen und auch nach Ansicht von KBV und Bundesärztekammer möglich. Hier kann der Arzt jedoch nicht auf die durch ein Zeugnis nachgewiesene Qualifikation zurückgreifen, sondern muss entsprechend den unter 3.1. genannten Anforderungen selbst sicherstellen, dass der Mitarbeiter aufgrund seiner allgemeinen Kenntnisse und Fähigkeiten für die Erbringung der delegierten Leistung geeignet ist und er diesen zur selbständigen Durchführung angeleitet sowie regelmäßig überwacht hat. Auch wenn es haftungsrechtlich auf die tatsächlichen Fähigkeiten des Mitarbeiters ankommt, kann es sehr problematisch sein, vor Gericht eine hinreichende Ausbildung im konkreten Einzelfall darzulegen und zu beweisen. Die Delegation an Mitarbeiter ohne qualifizierten Abschluss im Gesundheitswesen birgt also erhebliche Risiken.

 

3.4. Delegation von Leistungen, die nicht von der Ausbildung umfasst sind

Gleiches gilt, wenn Leistungen übertragen werden sollen, die nicht Gegenstand der jeweiligen Ausbildung waren. Auch hier kann es im Haftungsfall zu Beweisproblemen hinsichtlich der erforderlichen Qualifikation des Mitarbeiters kommen.

 

4. Anwesenheit des Arztes

Der Arzt ist verpflichtet, sich in unmittelbarer Nähe (Rufweite) aufzuhalten, wenn delegierte Leistungen ausgeführt werden. Nicht zulässig ist es, in der Arztpraxis aufgrund genereller Anordnung an das Praxispersonal Leistungen durchführen zu lassen, wenn der Arzt persönlich nicht in der Praxis erscheinen kann oder für längere Zeit abwesend ist. Die nichtärztlichen Mitarbeiter sollten per Dienstanweisung darüber informiert werden, dass sie delegierte Leistungen nicht in Abwesenheit des weisungsbefugten Arztes vornehmen dürfen.

 

Bei vorübergehender Abwesenheit können Leistungen durchgeführt werden, die der Arzt einzelfallbezogen bereits angeordnet hat, wenn dies medizinischen Erfordernissen genügt. Als Beispiel wird hierzu die vorher angeordnete Blutentnahme genannt. Diese kann ausnahmsweise (und nicht als Regelfall) vor Beginn der Sprechstunde erfolgen, wenn der Arzt erreichbar ist und notfalls kurzfristig in der Praxis sein kann.

 

5. Delegation von Hausbesuchen und Visiten in Alten- und Pflegeheimen

Haus- und Fachärzte können Haus- und Pflegeheimbesuche auf sog. Praxisassistenten delegieren, wobei die Delegation von Hausbesuchen für (bestimmte) Fachärzte erst ab 1. Juli 2017 möglich ist. Der Praxisassistent muss eine entsprechende Zusatzqualifikation haben und mit mindestens 20 Wochenstunden beschäftigt werden. Einzelheiten hierzu sind in einer Delegations-Vereinbarung (Anlage 8 BMV-Ä) geregelt. Die Abrechnung der --extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung vergüteten-- Zuschläge erfordert eine Genehmigung durch die KV.