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Klarstellung zur repräsentativen Einzelfallprüfung

Die repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung ist insbesondere im zahnärztlichen Bereich eine gängige Prüfmethode bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Das LSG Niedersachsen-Bremen hat hierzu die Prüfanforderungen der Prüfgremien sowie die Aufbewahrungspflichten der geprüften Zahnärzte klargestellt.

 

Im Rahmen der repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung werden stichpunktartig Behandlungsfälle des Arztes auf Wirtschaftlichkeit geprüft und das Ergebnis dieser Stichprobe sodann auf die Gesamtabrechnung hochgerechnet. Nach ständiger Rechtsprechung müssen hierzu mindestens 20 % der abgerechneten Fälle, mindestens aber 100 Fälle geprüft werden und es ist ein Sicherheitszuschlag von min. 25 % zu gewähren.

Das LSG Niedersachsen-Bremen hat in seiner Entscheidung vom 28.02.2018 (Az. L 3 KA 136/15) zu dieser Prüfmethode eine Prüfanforderung nochmals besonders hervorgehoben, nämlich die Feststellung einer „ständig wiederkehrenden Verhaltensweise“ des geprüften Zahnarztes. Nur eine solche Feststellung bezogen auf die Abrechnung einzelner Abrechnungspositionen rechtfertigt die Hochrechnung des aus den Stichproben ermittelten Ergebnisses, da nur dann von einem „repräsentativen“ Ergebnis ausgegangen werden kann.

Unter Bezugnahme auf frühere Entscheidungen des BSG stellt das LSG fest, dass es hierfür sachgerecht ist, „die Zahl der als unwirtschaftlich beurteilten Einzelleistungen einer GOP ins Verhältnis zur Gesamtzahl dieser GOP-Ansätze zu setzen, die sich in der gezogenen Stichprobe von 20 % aller Versicherten finden. Je größer dieser Anteil ist, desto näher liegt die Annahme, dass die unwirtschaftliche Leistungserbringung repräsentativ für das gesamte Abrechnungsverhalten der Zahnärzte ist, und desto geringer sind die Anforderungen an die Begründung für die Feststellung einer ständig wiederkehrenden Verhaltensweise. Haben sich beispielsweise  50 % der geprüften Einzelleistungen als unwirtschaftlich erwiesen, liegt der Schluss auf eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Zahnarztes nahe, ohne dass es in der Regel ergänzender Darlegungen hierzu bedarf. Bei einem geringeren Anteil unwirtschaftlicher Einzelleistungen können im Einzelfall aber ergänzende Darlegungen erforderlich sein (zB dergestalt, dass routinemäßig abgerechnete Leistungskombinationen festgestellt wurden oä), um zu vermeiden, dass „Ausreißer“ zur Grundlage einer Hochrechnung werden.“

Weiterhin setzt die Feststellung eines repräsentativen Egebnisses voraus, dass in der gezogenen Stichprobe überhaupt eine ausreichende Anzahl der relevanten Einzelleistung enthalten ist.

 

Die erforderliche Feststellungen eines repräsentativen Ergebnisses kann daher trotz einzelner anzunehmender unwirtschaftlicher Abrechnungen im Rahmen des Prüfgesprächs oder eines anschließenden Verfahrens durchaus hinterfragt werden und einer Honorarkürzung entgegengehalten werden.

Das LSG stellt im Übrigen fest, dass der geprüfte Zahnarzt für die Dauer eines Prüfverfahrens verpflichtet ist, die Behandlungsdokumentation der Behandlungsfälle im Prüfzeitraum auch dann weiter aufzubewahren, wenn die gesetzliche Aufbewahrungspflicht bereits abgelaufen ist.